Owrzodzenie w przebiegu stopy cukrzycowej

Szybkie leczenie wszystkich schorzeń stóp

Autor: Mölnlycke Health Care, sierpnia 23 2013Kategoria: Owrzodzenie w przebiegu stopy cukrzycowej

Już w 1986 r. (Edmonds i inni, 1986) ustalono, że w celu osiągnięcia optymalnych efektów konieczne jest prowadzenie szybkiego leczenia przez  fachowy pesonel medyczny posiadający wiedzę z zakresu różnych aspektów leczenia owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej. Informacja ta była następnie powtarzana w wielu wytycznych (IDF 2005, NICE 2004).
Podstawowe elementy terapii można podzielić na sześć etapów: oczyszczanie lub przygotowanie łożyska rany, kontrola zakażeń, kontrola metabolizmu, kontrola naczyniowa, unikanie nacisku i odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Do góry

Optymalna wilgotność

Wilgotne środowisko wspomaga proces gojenia rany, sprzyjając ziarninowaniu oraz oczyszczaniu autolitycznemu.
9. Należy jednak zachować optymalny poziom wilgotności, aby zapobiec zbytniemu zawilgoceniu lub wysuszeniu łożyska rany, ponieważ oba czynniki mogą opóźnić gojenie.

Wybrany opatrunek powinien regulować poziom wilgotności, tak, aby stworzyć optymalne środowisko wspomagające proces gojenia rany. W przypadku ran przewlekłych, takich jak owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej, wysięk z rany zawiera enzymy wpływające szkodliwie na proces gojenia.  Aby utrzymać optymalnie wilgotne środowisko rany, przy jednoczesnej ochronie skóry otaczającej brzegi rany przed maceracją, opatrunek musi spełniać kluczowe wymagania.

Konieczna jest zdolność pochłaniania i zatrzymywania wysięku, zabezpieczenie przed wydostawaniem się wysięku  na  skóre otaczającą brzegi rany, skuteczność działania na podeszwie stopy podlegającej stałemu naciskowi, łatwość zdejmowania i udowodniona ekonomiczność stosowania. Opatrunki przylegające — minimalizujące kontakt z łożyskiem rany.

Do góry

Oczyszczanie

Oczyszczanie to „usuwanie tkanki martwiczej z dna rany i jej otoczenia do momentu odsłonięcia  zdrowej tkanki”.

Uzasadnienie oczyszczania ran

  • Pozwala na określenie prawdziwych rozmiarów rany
  • Usuwa nacisk (nagniotki) z krawędzi rany
  • Obecność tkanki martwiczej (suchej/mokrej) spowalnia lub uniemożliwia gojenie rany
  • Umożliwia drenaż wysięku
  • Umożliwia pobieranie głębokich wymazów
  • Zmienia rany przewlekłe w rany ostre
  • Tkanka martwicza stanowi idealne środowisko rozwoju bakterii
  • Po usunięciu tkanki martwiczej rana może
    się goić
Do góry

Leczenie ran

Zwrócenie uwagi na cechy rany jest kluczowym elementem tworzenia właściwego środowiska umożliwiającego jej gojenie. Dokładne oczyszczenie rany i zakażenie ogólnoustrojowe opisano powyżej, lecz konieczne jest rozważenie kwestii obciążenia biologicznego, kontroli wysięku i gojenia.


Zwiększone obciążenia biologiczne
Terminy używane do opisu „bakteryjnego obciążenia biologicznego”, czyli różnych poziomów bakterii na powierzchni owrzodzenia, to między innymi „skażony”, „skolonizowany” i „zakażony”, a uzyskanie pewnego stopnia równowagi bakteryjnej określono jako kluczowy cel skutecznego leczenia ran10. Ustalono, że zwiększenie obciążenia bakteryjnego może opóźnić gojenie, uniemożliwić je, a nawet pogorszyć stan rany11.

Zwiększenie obciążenia biologicznego można kontrolować miejscowo przez oczyszczanie rany i stosowanie opatrunków przeciwbakteryjnych. Podstawową zaletą opatrunków przeciwbakteryjnych jest możliwość obniżenia obciążenia biologicznego, zmniejszenia ryzyka zakażenia i stworzenia środowiska, które łatwo wspomaga normalną kolejność etapów gojenia rany12. Podstawowym uzasadnieniem stosowania opatrunków przeciwbakteryjnych w przypadku owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej jest profilaktyka i leczenie obciążenia biologicznego, a w konsekwencji przyspieszenie procesu gojenia.

Do góry

Zmniejszenie ucisku

Najważniejszym elementem leczenia jest zmniejszenie ucisku na miejsce owrzodzenia. Jeśli nie zostaną podjęte pewne próby rozwiązania tego problemu, leczenie ran będzie w najlepszym wypadku spowolnione, a w najgorszym — nieskuteczne. Dostarczenie sprzętu, na przykład kul lub wózka inwalidzkiego, stanowi najbardziej  skuteczne rozwiązanie, które pozwala na unikanie obciążenia stopy. W większości przypadków trudno to osiągnąć, dlatego najczęściej  pacjenci ograniczają swoją aktywność, szczególnie w obliczu życia z potencjalnie przewlekłą raną. Najlepszym rozwiązaniem jest oczywiście wysłuchanie pacjenta i przekonanie go do optymalnego rozwiązania tego problemu. W przypadku większości używanych urządzeń całkowite zmniejszenie ucisku (tj. brak ucisku na dany obszar) jest trudne do osiągnięcia, szczególnie w przypadku obciążonych obszarów stopy, dlatego realnym celem interwencji jest zmniejszenie ucisku.

 

Niestety, dostępna literatura naukowa porównująca typowe rozwiązania tego problemu nie jest zbyt obszerna. Międzynarodowa grupa robocza zajmująca się problemem stopy cukrzycowej6,7 zaleca, aby w leczeniu neuropatycznych, niezakażonych, prawidłowo ukrwionych, podeszwowych owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej rozważyć użycie odlewanego opatrunku kontaktowego (TCC). Na podstawie dostępnych dowodów ta metoda często traktowana jest jako najwyższy standard. Dodatkowe porady tej grupy sugerują alternatywnie stosowanie odlewanych opatrunków w formie obuwia.
W przypadkach owrzodzenia neuroniedokrwiennego istnieje także możliwość stosowania obuwia wykonanego z taśmy Scotchcast13. W ostatnim czasie jako alternatywę w przypadku neuropatycznych i neuroniedokrwiennych owrzodzeń stopy wypróbowano technologie syntetycznych opatrunków półsztywnych, między innymi w postaci opatrunków w kształcie pantofla i opatrunków pod kolano4. Samoprzylepna wyściółka filcowa przylegająca bezpośrednio do skóry nie jest obecnie zalecana do leczenia owrzodzenia stopy ze względu na problemy z kontrolą zakażeń.

Zamiast technologii opatrunków odlewanych można stosować obuwie zdejmowane. Jednak możliwość zdejmowania tych urządzeń zmniejsza ich skuteczność, dlatego IWGDF zaleca, aby uniemożliwić ich zdejmowanie w celu zwiększenia procentu wyleczeń do poziomu porównywalnego z urządzeniami typu TCC.

U pacjenta z owrzodzeiem stopy nie zaleca się używania obuwia terapeutycznego (tj. seryjnego lub szytego na miarę obuwia ortopedycznego), ale w niektórych bardzo złożonych przypadkach mogą one być jedynym rozwiązaniem. W przypadkach znacznych zniekształceń oraz poważnych zmian biomechaniki stopy i całej kończyny można używać szytego na miarę, zdejmowanego obuwia.

Ostateczny wybór sposobu zmniejszenia ucisku zależy od dostępnych dowodów oraz różnych innych czynników, takich jak łatwość użycia, bezpieczeństwo i przydatność do wszystkich aktywności (np. łóżko, siedzenie i transport). Wybrana metoda musi współdziałać z wybranym opatrunkiem — opatrunki wpływają na ochronę stopy, ale nie zapewniają zmniejszenia ucisku.

Do góry

Kontrola unaczynienia

Niezwykle ważne jest ocena stanu unaczynienia stopy; wyniki w ogromnym stopniu wpływają na sposób postępowania z owrzodzeniem, określają prawdopodobieństwo wyleczenia rany oraz wskazują konieczność zalecanej rewaskularyzacji3,6,7: Sprawdzenie tętna na stopie — konieczne jest sprawdzenie tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz na tętnicy piszczelowej tylnej. Gdy tętno jest niewyczuwalne lub istnieje podejrzenie choroby tętniczej, należy wykonać inne testy, na przykład badanie dopplerowskie oraz oznaczyć wskaźnik kostka- ramię (ABPI).

Stwierdzenie, czy pacjent odczuwa objawy naczyniowe, na przykład chromanie przestankowe (tj. ból w łydkach podczas chodzenia) lub ból spoczynkowy (stały ból w stopach i nogach zwiększający się w wyniku leżenia lub ciepła pościeli) Jeśli istnieje podejrzenie poważnej choroby tętnic obwodowych, należy zwrócić się po poradę do specjalisty chorób naczyniowych. W przypadku osób z podejrzeniem słabego przepływu krwi należy dołożyć starań mających na celu wykrycie czynników ryzyka związanego z chorobą naczyń tętniczych. Niektóre czynniki zwiększają ryzyko choroby tętnic, na przykład wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu.
Należy zidentyfikować czynniki ryzyka związanego z chorobą naczyń tętniczych, a następnie wdrożyć strategie leczenia mające na celu ich zminimalizowanie. Zalecenie IDF6,7
Należy zwrócić uwagę na ciśnienie krwi, dyslipidemię (nieprawidłowe poziomy lipidów we krwi), rzucanie palenia i stosowanie leków o działaniu przeciwpłytkowym, takich jak aspiryna.

Do góry

Kontrola metabolizmu

Wysoki poziom glukozy we krwi może zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań. Ogólnie przyjmuje się, że wysoki poziom glukozy zwiększa ryzyko wystąpienia choroby naczyniowej, ale może również powodować neuropatię i zwiększać ryzyko zakażenia14. Zaniechanie obniżania poziomu cukru we krwi może wpłynąć na opóźnianie procesów gojenia rany i zmniejszyć zdolność do zwalczania infekcji.

 

Do góry

Kontrola zakażeń

Prawidłowe leczenie zakażeń stóp związanych z cukrzycą może potencjalnie ograniczyć zapadalność na choroby wynikające z zakażenia, potrzebę i długość hospitalizacji oraz konieczność amputacji kończyny15,16. Zakażenie stopy cukrzycowej sklasyfikowano jako łagodne, umiarkowane i ciężkie (zob. tabela 1), aby pomóc ukierunkować sposób leczenia. We wszystkich tych przypadkach metodą leczenia z wyboru jest odpowiednia terapia antybiotykowa. Empiryczna terapia antybiotykowa powinna być oparta na ciężkości zakażenia i prawdopodobnych czynnikach etiologicznych17. Istnieją ograniczone dowody, na podstawie których można by dokonywać świadomego wyboru spośród różnych preparatów antybiotykowych.

 

 Stopień infekcji

 

 

Łagodna

Występowanie co najmniej 2 oznak stanu zapalnego (ropa, rumień, ból, ciepłota, tkliwość, stwardnienie). Występuje zapalenie tkanki łącznej w odległości do 2 cm od owrzodzenia przy braku klinicznych objawów toksyczności ogólnoustrojowej i zakażenia tkanki powierzchniowej

Umiarkowana

Podobnie jak w przypadku owrzodzenia łagodnego występuje zapalenie tkanki łącznej w odległości od 2 do 5 cm od rany; brak oznak toksyczności ogólnoustrojowej; zakażenie rozprzestrzenia się  w głąb tkaneki i na  kość

Ciężka

Rozległe zapalenie tkanki łącznej, głęboki ropień, któremu towarzyszą lub nie objawy toksyczności ogólnoustrojowej (gorączka, wymioty, niedociśnienie, dezorientacja, kwasica, niewydolność nerek, znacznie podwyższony poziom cukru we krwi, leukocytoza)

Lipsky i inni 200417

Share this

Częstość występowania cukrzycy, powikłania,...
Częstość występowania cukrzycy, powikłania, owrzodzenia cukrzycowe

Cukrzyca to choroba dotykająca coraz większą liczbę...

Wizualna ocena stopy i ocena ryzyka...

Międzynarodowa Federacja Cukrzycowa, IDF (2005) i Narodowy Instytut Badań...

Edukacja pacjentów i personelu medycznego

Kontrolowane badania kliniczne z randomizacją zawierają ograniczone dane...

Odpowiednie obuwie

Źle dopasowane obuwie, które nadmiernie obciera lub uciska stopy, może prowadzić do powstawania...

Technologia Safetac - skuteczne leczenie

Korzyści wynikające ze stosowania opatrunków z technologią Safetac podczas...